testing form Información Personal *Fecha: (DD/MM/AAAA) *Nombre Completo: *Fecha de Nacimiento: (DD/MM/AAAA) *Número de Teléfono: Mejor horario/ Día para contactarlo: *Correo Electrónico: Religión: Genero: MasculinoFemenino Estado Civil: Peso: Estatura: Lugar de Nacimiento: Lugar de residencia: (Ciudad, Estado): ¿Fuma?: SiNo Cantidad/Frecuencia: ¿Toma?: SiNo Tragos por semana: ¿Usa alguna droga?: SiNo Cuál/Frecuencia: ¿Práctica algún deporte?: SiNo Tipo/ Frecuencia: ¿Tiene alguna alergia?: SiNo De qué tipo: ¿Tiene alergia a algún medicamento?: SiNo De qué tipo: ¿Sigue alguna dieta especial?: SiNo Explique: ¿Tiene actualmente o tuvo algún tipo de cáncer en los últimos 5 años?: SiNo De qué tipo/ Cuándo/ Que tratamiento recibió: Condición Actual: *Diagnóstico: Fecha de los primeros síntomas: Fecha en que fue diagnosticado: Síntomas iniciales: ¿Tiene estudios disponibles?: ¿Tiene imágenes disponibles?: ¿Qué tratamientos ha recibido anteriormente?: Síntomas actuales: ¿Tiene algún otro padecimiento?: ¿Qué medicamentos toma actualmente?: Cirugías previas: (Explique causa y fecha) Necesidades especiales: (Silla de ruedas, transporte, comunicación) Comentarios adicionales/preguntas: MISCELÁNEA ¿Cómo se enteró de ProgenCell? PARA PACIENTES MUJERES Comentarios adicionales/preguntas: Número de embarazos: Partos naturales: Cesáreas: Abortos: Menopausia: ¿Usa terapia hormonal?: *Consiento el uso de mis datos conforme a los términos y condiciones para fines analíticos y de marketing.
